Pubblicazione 3

<body topmargin=0 leftmargin=0 marginheight=0 marginwidth=0> <table cellpadding=0 cellspacing=0 border=0><tr> <td valign="top" colspan=2 height=90 BGCOLOR="#006699" TEXT="#080000" background="005085a3.jpg"> <div> <FONT SIZE="5" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>Sclerosi Multipla</B></FONT><B>    </B><B> |     </B><A HREF="index.htm" TARGET="_top" TITLE="Sclerosi Multipla"><U><B>home</B></U></A></div> <div> back to  <A HREF="id21.htm" TARGET="_top" TITLE="Pubblicazioni"><U><B>Pubblicazioni</B></U></A></div> <div> </div> </td> </tr><tr> <td valign="top" width=210 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000" background="006d2e83.jpg"> <div> <A HREF="id20.htm" TARGET="_top" TITLE="Pubblicazione 1"><U>Pubblicazione 1</U></A></div> <div> <A HREF="id23.htm" TARGET="_top" TITLE="Pubblicazione 2"><U>Pubblicazione 2</U></A></div> <div> <B>Pubblicazione 3</B></div> <div> <A HREF="id25.htm" TARGET="_top" TITLE="Pubblicazione 4"><U>Pubblicazione 4</U></A></div> <div> <A HREF="id26.htm" TARGET="_top" TITLE="Neurology Abstract"><U>Neurology Abstract</U></A></div> <div> <A HREF="id98.htm" TARGET="_top" TITLE="full text"><U>full text</U></A></div> <div> <A HREF="id27.htm" TARGET="_top" TITLE="Il modello ospedaliero"><U>Il modello ospedaliero</U></A></div> <div> <A HREF="id96.htm" TARGET="_top" TITLE="Fatica muscolare e fatica motoria"><U>Fatica muscolare e fatica motoria</U></A></div> <bR> </td> <td valign="top" height=390 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <div> <B>Valutazione delle strategie adattative nel paziente con sclerosi multipla in relazione ai valori di stiffness ai fini del programma riabilitativo</B></div> <bR> <div> <B>Paolo Gasco</B></div> <div> <B>Recupero e Rieducazione funzionale </B></div> <div> <B>Ospedale S.Spirito - Casale Monferrato (AL)</B></div> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> Introduzione</div> <div> L'efficacia della terapia riabilitativa nella SM si gioca tutta  intorno ad un aspetto metodologico critico:  l'identificazione e il riconoscimento dei parametri essenziali capaci di rappresentare gli indicatori utili a guidare la  scelta degli interventi terapeutici.</div> <div> Infatti, in assenza di una parametrazione tesa a semplificare la solo apparentemente infinita variabilità del comportamento motorio dei pazienti con SM, il progetto riabilitativo si ridurrebbe ad un impegno guidato dalla soggettività e privo di fatto di qualsiasi progettualità. (Gasco 1979, 1987a, 1988, 1989. 1992a) </div> <div> Credo sia noto a molti di coloro che sono qui presenti che il mio primo tentativo di razionalizzare e identificare, attraverso una semeiologia idonea a descrivere un numero limitato di associazioni lesionali, si è avvalso della lettura, registrazione e analisi del comportamento in relazione al parametro delle reazioni posturali (Gasco 1987b,1992a, 1994b, 1999).</div> <div> A distanza di più di quindici anni da questo tentativo ho avuto modo di verificare l'utilità dell'intuizione allora applicata, tanto che studi clinici controllati in singolo cieco (Solari, Filippini, Gasco e coll., 1999) hanno consentito di verificare il vantaggio dei pazienti da noi seguiti per quanto riguarda la disabilità e il miglioramento della qualità di vita e tale riscontro appare fortemente dipendente dalla correttezza della metodologia valutativa adottata. </div> <div> In seguito ho anche inteso verificare se l'utilizzo di parametri valutativi alternativi, quali il tono muscolare in senso lato (più correttamente identificabile come meglio vedremo oltre con la stiffness equivalente articolare), potesse rappresentare un'alternativa accettabile (e forse utile perché almeno apparentemente più semplice). Il risultato confortante è stato della piena corrispondenza di inquadramento a condizione che non si riducesse l'analisi ad una mera registrazione della resistività alla mobilizzazione passiva, ma che lo studio si focalizzasse sulla capacitò di selettività e modulazione da parte del paziente opportunamente sollecitato.</div> <div> Questa coincidenza non è casuale. Infatti le reazioni posturali, altro non sono che l'allestimento di vincoli coordinativi risultato della definizione delle lunghezze di riposo delle singole unità muscolari costituenti il collettivo tributario di una famiglia di articolazioni (modulo cinetico) ossia la stiffness equivalente articolare. </div> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> I valori di stiffness come parametro pertinente nella valutazione del paziente con sclerosi multipla</div> <div> La stiffness  (parametro fisico univocamente definibile e misurabile) è il rapporto tra le variazioni di tensione e le variazioni di lunghezza, se riferito ai muscoli, o , se riferito al modulo cinetico sotteso ad una articolazione controllata da una collettivo  di muscoli sinergici e antagonisti, al rapporto tra variazioni del momento articolare con la variazione del grado angolare dell'articolazione testata. L'analisi su muscoli isolati infatti disegna curve che per numero e andamento non tengono conto della combinazione con la geometria dell'attaccamento muscolare allo scheletro, fatto che costituisce ovviamente un vincolo che limita il numero possibile di punti di equilibrio e condiziona la stessa lunghezza reciproca di muscoli antagonisti (quando un muscolo ha una certa lunghezza, l'antagonista assumerò un una sola lunghezza reciproca).</div> <div> Questo è il motivo per cui il modulo cinetico rappresenta il limite minimo di complessità per lo studio dei meccanismi di controllo motorio consentendo di analizzare contestualmente le proprietà elastiche dei muscoli  e delle articolazioni (stiffness non neurale), l'effetto delle geometria delle inserzioni muscolari allo scheletro  in relazione alla forza interne applicate (stiffness neurale) e a quelle esterne presenti (accelerazione di gravità, carichi aggiunti, peso delle strutture esecutive periferiche).</div> <div> I cambiamenti di stiffness piuttosto che quelli di lunghezza sono utilizzati dal S.N.C. per regolare i propri interventi (Brody 1976). La stiffness neurale positiva (la componente extraneurale della stiffness muscolare interviene sono in condizioni estreme di denervazione periferica o gravissima ipotonia) interviene a mantenere la posizione di partenza, mentre la stiffness neurale negativa tende a favorire lo spostamento avviato e a mantenere la posizione raggiunta. </div> <div> In definitiva esistono quindi potenti servomeccanismi che possono espletare funzioni di segno opposto: in certe condizioni essi assicurano per un'ampia gamma di reazioni posturali il mantenimento di posizioni raggiunte, mentre in altre condizioni esse possono assistere lo stesso movimento volontario a vari gradi di stiffness della corrispondente articolazione (Pinelli, Villani  1984). Il loro intervento può essere scelto e graduato da comandi (tuning) centrali che variano a seconda delle prestazioni richieste e possono espletarsi a vari livelli di integrazione. L'apprendimento motorio risulta pertanto dipendente dalla capacità di definizione del livello  di soglia di stiffness neurale (Chamberlain e coll.,  1963).  Studi di base hanno infatti documentato nelle scimmie (Wolpaw e coll 1984) e anche nell'uomo ( Milner-Brown  e col.,  1975) l'acquisizione di sincronismi di più unità motorie nel potenziamento volontario di certe risposte riflesse e nella regolazione della stiffness delle coppie muscolari. Negli studi sulle scimmie è stato anche dimostrato che le stimolazioni fisiologiche degli ouput motori praticate per alcune settimane sono capaci di stabilire modificazioni delle sinapsi Ia-alfa e dei motoneuroni gamma, che persistono per più giorni. Mentre un primo processo si verifica rapidamente (cambiamenti dell'8%) ma per breve tempo ( 6 ore) in una fase successiva il cambiamento è più lento (2% al giorno) ma si protrae anche per più di due mesi. Queste osservazioni che rappresentano il substrato effettivo un  processo di apprendimento motorio (Pinelli, 1985), rendono ragione sia della latenza clinicamente rilevabile per i cambiamenti a fronte di un programma riabilitativo, sia della necessità di mantenere un regime di attività nell'espletamento dei compiti quotidiani tale da conservare il vincolo coordinativo espressione di una determinata soglia di stiffness neurale. La chiave di volta di tutti questi processi parrebbe ricondurre all'equilibrium -point hypothesis (lambda model) che pare resistere (Feeldman, Ostry, Levin e coll., 1998)  ai numerosi studi critici successivi alcuni dei quali anche recenti.</div> <div> L'interesse di tutti questi studi non è solo speculativo. Ne scaturisce infatti un modello che, oltre ad essere suggestivo, apre la possibilità di interpretare il meccanismo d'azione con cui della rieducazione funzionale opera le modificazioni comportamentali motorie  e consegna al riabilitatore uno strumento valutativo utile a pianificare e scegliere il tipo di intervento.</div> <div> Tale operazione non richiede la disponibilità di un laboratorio di neurofiopatologia, poiché i risultati della ricerca consentono di trasferire le osservazioni raccolte nell'ambito delle manovre semeiologiche tipiche della medicina riabilitativa capaci di leggere e interpretare il significato dei cambiamenti del tono muscolare nelle prestazioni motorie correnti (deambulazione e passaggi posturali) e a fronte delle perturbazioni eventualmente introdotte. </div> <bR> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> La classificazione dei comportamenti motori in relazione ai differenti assetti di stiffness equivalente articolare</div> <bR> <div> Andando all'essenza dei fatti risulta pertanto possibile attraverso una semeiologia orientata registrare, per i pazienti con sclerosi multipla, i seguenti tre tipi di comportamenti motori corrispondenti a differenti situazioni lesionali e fenotipicamente espresse da differenti assetti della stiffness equivalente articolare. </div> <div>  </div> <bR> <div> <B><IMG BORDER="0" SRC="Wing0a7300d800f000000000.png" HEIGHT="16" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Comportamento motorio caratterizzato dalla difficoltà a </B><B><U>spostarsi </U></B><B>dalla configurazione antigravitaria assunta per la riduzione e lo spostamento a sinistra delle soglie delle relazioni tensione - lunghezza muscolare  con riduzione e ripidità della curva torque-angolo.</B></div> <bR> <bR> <div> <B><IMG BORDER="0" SRC="Wing0a7300d800f000000000.png" HEIGHT="16" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Comportamento motorio caratterizzato dalla difficoltà a </B><B><U>mantenere</U></B><B> vincoli coordinativi stabili lungo tutto il range articolare con tendenza all'utilizzo della stiffness extraneurale a scopo antigravitario</B></div> <bR> <div> <B><IMG BORDER="0" SRC="Wing0a7300d800f000000000.png" HEIGHT="16" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Comportamento motorio caratterizzato dalla difficoltà ad  </B><B><U>allestire</U></B><B> efficaci vincoli coordinativi per l'instabilità nel segmento intermedio del range articolare a fronte di ripidi incrementi di tensione ai range estremi.</B></div> <bR> <bR> <div> All'interno di ognuno di queste condizioni è possibile registrare qualsiasi livello di inabilita. La disabilità infatti non è espressa dal numero di sistemi coinvolti, ma dal livello di interessamento e di convergenza sul medesimo compito motorio da parte di ciascun sistema di controllo. </div> <div> Poiché i differenti tipi di comportamento motorio rappresentano il punto di partenza per la definizione del programma riabilitativo, riporterò ora, per ogni per ogni condizione, uno schematico approfondimento accennando alle strategie terapeutiche da attivare nel trattamento specifico. </div> <bR> <div> Comportamento motorio con elevati valori di stiffness. I  pazienti che non riescono a fare</div> <div> Nella prima condizione in cui l'aspetto più appariscente mi ha portato a definire questi pazienti come coloro che<B> </B><I>“non riescono a fare”,</I> la semeiologia riabilitativa evidenzia come il problema principale non sia rappresentato tanto dall'ipertonia antigravitaria bensì dalla perdita di selettività nel controllo del  movimento. Questa particolarità diviene  trasparente all'osservazione solo se valutata attraverso l'analisi del comportamento motorio, inteso come strategia nella soluzione di compiti. Il deficit che è possibile registrare concerne il rapporto tra scopo dell'azione e gli strumenti  motori messi in atto per assolverlo. Questi pazienti, infatti, evidenziano una discreta povertà di scelte motorie, anche quando il repertorio tuttora disponibile è relativamente vasto. Questo tipo di compenso spontaneo porta ad una progressiva ulteriore riduzione dei vincoli coordinativi disponibili. In questo caso, coerentemente, la strategia terapeutica non può limitarsi a contrastare singoli segni espressione della patologia, ma deve prefiggersi di fare sperimentare al paziente le capacità residue di controllo posturale al fine di consegnare  l'esperienza percettiva di diverse configurazioni dinamiche, utili a realizzare soluzioni adattative con particolare attenzione al loro sviluppo nel dominio del tempo. La dimensione temporale infatti, in termini di adattamenti dei tempi esecutivi nonchè del rispetto delle  fasi intermedie di adattamento posturale, è uno degli aspetti più frequentemente trascurato nel training riabilitativo di queste forme. La risposta metodologica a questo problema riposa nello sviluppo della "seduta riabilitativa" secondo una sequenza.  Ho parlato espressamente di metodologia per la costruzione  del progetto terapeutico riabilitativo e non già di metodo, proprio perché è nella strutturazione della sequenza e non nella tecnica che nasce la corretta formulazione dell'esercizio terapeutico. Paradossalmente non sarà sempre la lotta all'eccesso di tono muscolare la migliore risposta ai problemi del paziente, ma talora proprio il rinforzo e l'aumento della capacità di tenuta capace di attivare il necessario cambiamento comportamentale. L'esempio più trasparente di questo assunto è rintracciabile nel frequentissimo riscontro del deficit prossimale al tronco e al bacino che si esprime come incapacità di tenuta nei passaggi critici delle fasi dinamiche. A causa di ciò, il movimento degli arti, in assenza di un supporto prossimale, comporta l'evocazione di uno sforzo aggiuntivo per realizzare la prestazione richiesta con la conseguenza di incrementare l'irradiazione distale. L'impressione che ne deriva all'osservatore è di una prepotenza del tono estensorio cui consegue il più delle volte un tentativo di contrasto sul segno specifico, magari con l'uso indiscriminato di farmaci miorilassanti(Gasco 1992b). Tale condotta terapeutica non è sempre produttiva e spesso anzi controproducente, tanto più se l'ammalato ha invece bisogno di allenarsi a modulare il reclutamento al di sotto della soglia di irradiazione. Al contrario il paziente deve apprendere il rispetto di tempi esecutivi sufficientemente dilatati affinché  abbia il tempo di percepire i cambiamenti intervenuti prima di cimentarsi nel gesto utile. </div> <div> Un altro aspetto caratterizzante queste forme è rappresentato dal deficit di forza  correlato alla paresi ampiamente responsabile dei deficit prestazionali rilevabili. La paresi, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia, è una condizione che porta il paziente  a ricercare la "forza" meccanica necessaria per compiere le proprie prestazioni, segnatamente deambulatorie, attraverso lo scatenamento di riflessi patologici di massa. Tra questi, il riflesso tonico simmetrico del collo  è quello di più frequente riscontro. Il paziente, percependo la "debolezza" dei propri strumenti esecutori periferici, si condiziona precocemente a sfruttare il "rinforzo" derivante dall'evocazione volontaria dei riflessi di massa, quali appunto il riflesso tonico simmetrico del collo, che accentua il reclutamento antigravitario complessivo secondo una modalità "tonica". Pertanto l'obiettivo del paziente di realizzare con questo artificio una prestazione per definizione fasica, quale la deambulazione, ottiene invece l'effetto contrario: si fissa nella sua posizione antigravitaria perdendo la selettività necessaria per effettuare il trasferimento di carico unipodale e non può realizzare gli adattamenti necessari per lo svolgimento della sequenza deambulatoria. Molto spesso il malato possiede gli strumenti per recuperare controlli sufficientemente selettivi per compiere determinate prestazioni senza ricorrere a riflessi di massa e spesso è in grado di gestire la sequenza corretta a condizione che gli sia offerta la possibilità di percepirla nel corso degli adattamenti suggeriti dal terapista nel corso del trattamento. Offrire un'alternativa valida per compiere operazioni elementari motorie fondamentali per l'autonomia del paziente è naturalmente un compito prioritario, capace, per altro, di raggiungere grandi risultati con un impegno relativamente modesto. Oltre tutto controllare e scoraggiare il ricorso alle reazioni di massa, contrasta anche lo stato di fatica patologica (Gasco 1994a)e migliora alcuni disturbi della deglutizione.</div> <bR> <bR> <div> Comportamento motorio con bassi valori di stiffness. I pazienti che non possono  stare</div> <div> Il secondo tipo di comportamento motorio identificato offre un''iimpressione generale macroscopica riassumibile nei termini di incertezza e instabilità che mi ha ispirato la definizione appunto di ammalati che<I> “non possono a stare”</I>. Nelle forme meno accentuate questa sintomatologia configura un limite operativo alla qualità del  gesto poiché la capacità di stabilizzarsi nelle diverse configurazioni posturali rappresenta il prerequisito per ogni attività finalizzata. Nelle forme più avanzate tale condizione assume aspetti invero invalidanti, particolarmente evidenti per la prepotenza del tremore , quando presente, che perde la caratteristica dell'intenzionalità e diviene posturale interessando tutti i segmenti corporei non inibiti da un doppio appoggio. Così il capo, gli arti superiori e persino il tronco, tendono ad esprimere l'incapacità di recuperare una stabilità intorno al proprio asse di simmetria, se privi di un blocco meccanico anche distale. Il movimento continuo interferisce con le possibilità del riposo diurno e solo il sonno attenua il movimento continuo di cui il paziente sembra essere una preda indifesa. Ne consegue caratteristicamente uno stato di grande prostrazione. Non è un caso se queste forme, in fase avanzata, si accompagnano regolarmente a un forte dimagramento per l'elevato  consumo energetico correlato alla continua attività muscolare. Coerentemente a questo rilevo, i muscoli non presentano mai l'ipotrofia da non uso  tipico dei comportamenti del primo tipo. La percezione di insicurezza, giustamente ritenuta dal paziente invalidante, si manifesta in parte nell'esecuzione dei passaggi posturali, ma soprattutto nelle attività dinamiche complesse della deambulazione e del gesto finalizzato. Queste attività infatti prevedono multipli controlli simultanei per la cui corretta esecuzione l'integrità del servomeccanismo cerebellare è fondamentale. In effetti, nei passaggi posturali, il ricorso a meccanismi regrediti (rotazione e appoggio da supino a prono e in piedi) realizza una base di appoggio contemporanea su almeno tre punti e può contenere la componente atassica. Al contrario nella stazione eretta e soprattutto nella deambulazione, la sommazione sequenziale degli errori e dei tentativi di correzione tende a compromettere il controllo del baricentro. Se il primo tentativo di compenso è facilmente acquisito spontaneamente dal paziente e comporta un vantaggio almeno in termini di sicurezza, quelli messi in atto per controllare le posture alte attivano quasi costantemente strategie di controllo inefficaci o controproducenti. Il paziente infatti, invece di autostabilizzarsi, abduce gli arti superiori, sia come risposta  automatica rientrante nelle reazioni di equilibrio, sia come gesto finalizzato al tentativo di raggiungere un appiglio (talora troppo distante), accentuando le oscillazioni al limite delle condizioni di sicurezza. Nel fare questo spesso ruota il capo perdendo l'ultimo riferimento sulla linea mediana di simmetria e spesso, proprio nell'attivare questa manovra, cade. La disinibizione delle reazioni di equilibrio e di raddrizzamento, dovute all'impossibilità di configurare stabili vincoli coordinativi, finiscono con attivare precocemente le reazioni di paracadute. Tuttavia, mancando la possibilità di recupero automatico nella nuova condizione posturale (modificazione della base di appoggio), il paziente si trova in rapida successione nella necessità di attivare una nuova reazione di difesa. In pratica "insegue" il proprio baricentro sommando nel tempo nuovi errori di misura ai precedenti sino a cadere. Questa sorta di festinazione rappresenta un compenso spontaneo poco produttivo, ma frequentemente e precocemente assunto. Tenuto conto dei limiti che impone in fatto di endurance e sicurezza, rappresenta pertanto uno dei  comportamenti che deve essere precocemente contrastato inserendo il più presto possibile il concetto di sviluppo nel tempo delle azioni dinamiche nel training riabilitativo. Il concetto di "regime" ottimale di sviluppo delle azioni motorie configura infatti un obiettivo quasi sempre perseguibile e capace di operare cambiamenti significativi anche in breve tempo. L'uso di ortesi, tipo bastoni, si rivela in genere poco produttivo poiché la catena di appoggio, pur essendo chiusa proprio dalla punta del bastone, non offre quell' allargamento stabile della base di appoggio a causa della articolazione mobile mano-impugnatura. Questa ultima infatti viene a rappresentare un prolungamento della "cascata" di errori sequenziali che vanno sommandosi nel tempo. Il ricorso ad ortesi più rigide (con minor gradi di libertà nei vari piani di azione) quali i tripodi o meglio i deambulatori snodati e senza rotelle, si dimostrano usualmente più affidabili del bastone. Talora il paziente ricorre alla fissazione di una mira visiva attivando così un compenso spontaneo piuttosto efficace nelle distorsioni delle afferenze vestibolari. Il vantaggio però è quasi sempre di breve durata per l'intervento di altre componenti patologiche (oscillazioni del capo) che fanno perdere il riferimento. Quando poi coesiste nistagmo l'artificio non è neppure praticabile. </div> <div> Storicamente i primi tentativi terapeutici orientati nelle forme atassiche hanno fatto riferimento a non meglio definiti "esercizi di equilibrio" talora perseguiti cimentando il paziente in condizioni di difficoltà oltre il limite, quasi che questa condotta potesse in qualche modo spostare la soglia di comparsa del comportamento patologico. In seguito, con più umiltà e forse maggiori risultati, sono state attivate procedute tendenti a migliorare le condizioni di sicurezza dei passaggi posturali attraverso adattamenti tattici che prevedevano un aumento dei punti di appoggio contemporanei ai fini stabilizzanti. Di fatto si è trattato di procedute compensatorie i cui costi, in termini di libertà dei  movimenti, appariva compensata dal vantaggio di offrire maggiore autonomia in fatto di sicurezza. In seguito, ispirati da solide considerazioni neurofisiologiche, è stata tentata la definizione di una gerarchia di segni al fine di individuare quelli la cui correzione potesse operare modificazioni vantaggiose su altri segni, definiti secondari, e conseguentemente migliorare la componente atassica. E' nata così l'ipotesi che l'ipotonia di fondo, l'inappropriata energia di contrazione muscolare e il ritardo dell'inizio del movimento automatico, potessero rappresentare i segni principali capaci di spiegare quasi tutti gli altri rilievi obiettivi emergenti nelle forme atassiche e cerebellari . Di qui la proposta di una serie di esercizi genericamente riassumibili nelle cosiddette facilitazioni propriocettive (evocazione di cocontrazioni, <I>placing</I>, contrasto del movimento, tenute isometriche, stabilizzazione ritmica ecc.) tutti finalizzati alla correzione dell'ipotonia e delle diminuita energia di contrazione muscolare. Il risultato mediocre se non svantaggioso sul livello prestazionale motorio complessivo ha fatto sempre concludere a chi si interessava del trattamento dei pazienti atassici, per una forte impotenza progettuale nella terapia riabilitativa di questi pazienti.</div> <div> Il problema in effetti della difficoltà sia valutativa che terapeutica è, in questi casi, concreta e reale, ma non deve per questo motivo essere ritenuta insuperabile. Tutto il problema probabilmente riposa sull'errore interpretativo del difetto e su di un errato criterio valutativo del comportamento motorio  tratto più da considerazioni neurofisiogiche teoriche piuttosto che da osservazione attenta.  Il primo e forse più importante difetto valutativo consiste  nel ritenere questi pazienti incapaci di "fissarsi". Questo termine, frequentemente utilizzato, tradisce un errore non solo terminologico. Il paziente SM in effetti non solo è in grado di fissarsi, ma esagera in questa attitudine che rappresenta  il principale tentativo infruttuoso di compenso. Tipica è, in questa senso, la tendenza a ridurre il gioco di azione reciproco dei cingoli e a fissarsi prossimalmente con contratture, spesso dolorose, sopratutto al cingolo scapoloomerale. Anche il capo appare sempre coinvolto in questa fissazione esagerata e tutto appare ricondursi a concentrarsi sulla linea mediana. Se tutta questa attività appare funzionale al mantenimento di una postura (seduta o eretta), il costo complessivo in termini di riduzione della capacità di cambiare e di fatto di muoversi, è elevatissimo e può sfociare in un grave calo prestazionale. In particolare si abbassa la soglia della fatica, essendo questa strategia  sempre molto onerosa dal punto di vista energetico, nonchè penosa soggettivamente. Il problema pertanto deve essere ricondotto ad una diversa visione interpretativa ed ad una più corretta definizione terminologica degli eventi osservati. Infatti il paziente SM rientrante in questa forma è in grado di fissarsi (anzi esagera nel farlo), ma non è in grado di stabilizzarsi. La differenza non è solo una sfumatura semantica bensì il nucleo vero del problema. Infatti la fissazione è un evento statico di fatto incompatibile con il movimento, mentre la stabilizzazione è al contrario la condizione per lo sviluppo dell'attività dinamica e rappresenta  il prerequisito per l'attivazione di un gesto controllato.  La mancanza di un riferimento topologico interno (perduto o fortemente ridotto) espressione della difficoltà a costruire un vincolo coordinativo coerente in relazione ai compiti motori richiesti,  è espressione a sua volta del mancato o incompleto utilizzo dei servomeccanismi sottesi alla funzione neocerbellare. La ripresa della capacità di stabilizzarsi senza fissarsi è pertanto un obiettivo difficile per conseguire il quale occorre che il paziente accetti il cambiamento strategico suggerito, ma perché questa opzione sia perseguibile è indispensabile consegnare un'alternativa a ciò che viene "tolto". L'attività terapeutica finalizzata a "rilasciare" le fissazioni distrettualmente prevalenti dovrà all'interno della stessa seduta terapeutica essere sostituita da un'attività comunque stabilizzante proposta in sequenza e sperimentata in differenti configurazioni spazio-temporali. E' esattamente il contrario di quanto di norma viene proposto a questi pazienti spesso cimentati in attività contro resistenza isometriche, per definizione prive di componenti fasiche e cinetiche, spesso tendenti ad approfondire la condizione di fissazione globale e a ridurre le capacità dinamiche. Anche l'atteggiamento nei confronti dei compensi più spesso adottati dovrà essere analizzato criticamente. Così ad esempio la tendenza del paziente a recuperare un tono posturale, vissuto e percepito come insufficiente, accentuando la fissità del capo e reclutando parossisticamente i muscoli antigravitari del collo, collabora quasi sempre nel processo svantaggioso di fissità generale e nel contempo è frequente causa di dolore. Ugualmente e per lo stesso meccanismo di compenso, è quasi costante il rilievo di una atteggiamento inspiratorio che collabora sinergicamente alla fissazione del tratto alto del tronco. Appare ovvio pertanto come ogni seduta terapeutica debba innanzitutto prevedere l'uscita da questo assetto inspiratorio con il rilasciamento della muscolatura inspiratoria accessoria craniale e il  recupero, in una condizione  cinesiologicamente favorevole, di quella principale. Lo stesso allargamento della base di appoggio può talora rappresentare un limite alle capacità di stabilizzazione più craniale, mentre il suo abbandono può rappresentare l'occasione per utilizzare il gioco delle rotazioni reciproche dei cingoli al fine di ritrovare una configurazione stabilizzante sfruttando le componenti inerziali delle masse spostate.</div> <div> La mancanza di strutture che agiscono come efficacissimi servomeccanismi operativi non è ovviamente facilmente compensabile. Tuttavia il paziente spesso dimostra di possedere tuttora un repertorio alternativo al superamento di questo difetto che non si riduca ad una mera semplificazione riduzione della libertà operativa. Il recupero della selettività senza piombare nel caos del mancato controllo è pertanto un obiettivo il più delle volte ancora possibile. Per conseguire questo risultato il terapista dovrà innanzitutto scoraggiare gli adattamenti meno funzionali assunti dal paziente (tipici quelli della ricerca di un appiglio a distanza insieme con il mancato rispetto dei tempi di adattamento per il recupero del controllo del baricentro nelle fasi intermedie del gesto). Questo naturalmente non può essere considerato sufficiente poichè questi adattamenti, sia pure con rilevanti costi, sono in qualche modo funzionali alla conservazione di una propria autonomia operativa. Il paziente, vedendosene privato senza un'alternativa sarebbe infatti portato immediatamente a riimpossessarsene subito dopo la seduta terapeutica. Sarà pertanto necessario proporre  contestualmente soluzioni alternative e sopratutto indicare un diverso sviluppo dell'attività nel dominio del tempo. I tempi di esecuzione hanno infatti  in questa prospettiva, una notevole importanza. Di norma il paziente tende ad anticiparli rispetto alle sue possibilità nel tentativo di "uscire" dalla situazione di insicurezza e pericolo percepita; in questo modo trascura la possibilità, talora ancora presente, di recuperare un controllo efficace che solo richiederebbe una cadenza esecutiva meno concitata.  Il training in questa direzione deve pertanto riportare l'attenzione percettiva del paziente più alle afferenze propriocettive che a quelle visive, le quali tendono di norma a mutilare la sequenza di sviluppo del movimento e a privilegiare l'obiettivo finale. Grande importanza rivestirà ugualmente l'atteggiamento del terapista nei confronti dell'uso delle componenti extramuscolari della stiffness a scopo antigravitario. La circostanza che è data più frequentemente di osservare è la tendenza ad utilizzare i blocchi articolari e legamentosi (recurvato del ginocchio, appoggio ai legamenti ischio crurali, accentuazione delle fisiologiche curve della colonna). Tale preferenza, da un lato aumenta le conseguenze sul tono trofismo dei muscoli antigravitari così non utilizzati, dall'altro può innestare patologie distrettuali, segnatamente articolari, fonte di dolore sul breve periodo e anche  processi degenerativi secondari sul lungo periodo. Tenuto conto di questi "costi" in termini di danno terziario, nonchè dell'impoverimento del repertorio del movimento così condizionato, emerge l'importanza di una particolare attenzione nel contrastare questi particolari adattamenti spontanei, soprattutto se i vincoli coordinativi antigravitari fisiologici saranno tuttora disponibili.</div> <bR> <div> Comportamento motorio con valori fluttuanti di stiffness. I pazienti che non sanno cambiare</div> <div> Il terzo comportamento motorio identificato può essere descritto come una diarchia per la coesistenza di aspetti comuni ai due precedentemente descritti. L'effetto finale può definirsi come una "dissociazione" delle diverse componenti motorie esaminate sia a livello topografico distributivo che all'interno di schemi di movimento complessi. Questa condizione esprime un comportamento motorio molto caratteristico di pressoché esclusivo riscontro nei pazienti con SM, effetto di un disturbo esecutivo dovuto alla mancata gestione operativa degli strumenti motori automatici soggiacenti. <I>“La difficoltà a cambiare”</I>, scelta come definizione del comportamento patologico così emergente, è l'effetto dell'instabilità conseguente il ridotto adattamento posturale con la perdita di parte della capacità di modulazione adattativa. Non solo infatti, come nella condizione precedente, sussiste la difficoltà a mantenere vincoli coordinativi efficaci in tutto il fulcro articolare intermedio, ma agli estremi dello stesso range compaiono prepotenti reazioni che contrastano l'allungamento a causa della ripidità delle curve torque-angolo. In queste condizioni lo spazio disponibile per il controllo antigravitario è limitato ai pochi gradi di confine tra le due situazioni opposte di stiffness.  Il paziente oscilla sempre intorno a questo limitato ambito di possibilità di controllo al di fuori del quale tende a cadere o verso la perdita della stabilizzazione o verso l'evocazione di una risposta destabilizzante di segno opposto. Così il paziente, quando esce dal ristretto ambito di controllo, diviene preda ora del tremore cerebellare, ora del clono inesauribile. Spesso tende a mantenere una fissità cautelativa salvo per minimi spostamenti, precipitare verso il caos della destabilizzazione. Il quadro così tratteggiato concerne ovviamente le condizioni di elevata gravità. Prima di giungere a questi livelli vi sono fasi precedenti in cui però già il paziente mostra comportamenti di semplificazione anticipazione dell'atto motorio. Pare quasi che l'ammalato, consapevole della difficoltà del controllo, cerchi di abbreviare il compito iniziato, anticipandone la fine a scapito delle fasi intermedie esecutive. Con il tempo, in relazione a esperienze frustranti quali la caduta, tende poi a dominare la fissità cautelativa fonte di per sé di ulteriore perdita di abilità e controllo.</div> <div> La terapia riabilitativa appare ovviamente qui di complessità rilevante. Tutto si gioca intorno alla precisione della valutazione finalizzata ad identificare le proposte utile e possibili. </div> <div> Stabilizzare senza inibire e senza fissare, muovere senza destabilizzare, modulare senza scatenare, sollecitare senza irradiare, rappresentano dicotomie apparentemente contraddittorie che tuttavia possono trovare soluzioni adeguate nel corso della singola seduta terapeutica a condizione che vengano rispettati alcuni punti guida. Il primo e più importante accorgimento deriverà della necessità di uno sviluppo degli "esercizi" secondo una sequenza organizzata attraverso una gerarchia di obiettivi. Il primo, per quanto già detto, sarà il recupero di tempi esecutivi adeguati al bilancio emergente delle possibilità esecutive dell'ammalato. Attraverso questo adattamento guidato sarà possibile ricavare spazi temporali sufficienti perché il paziente recuperi la capacità di percepire la propria possibilità di "tenuta" per il tempo necessario nelle fasi intermedie tra l'inizio del gesto e l'obiettivo finale. Se i tentativi in  questo senso falliscono, il terapista dovrà trarne l'indicazione per un cambiamento della proposta. Così, ad esempio, rallentare e intercidere il passaggio da seduto in piedi con una sosta intermedia finalizzata al controllo della tenuta del bacino, se non possibile, suggerirà una facilitazione sotto forma di una riduzione dei gradi di libertà da controllare "chiudendo il ponte" con un adeguato appoggio o sostegno agli arti superiori. La ripetizione dell'azione e la restituzione al paziente della possibilità di "sentire" il cambiamento così procurato, rappresenterà la condizione per recuperare la capacità di gestire le componenti inerziali (spostamento di masse in relazione alla gravità), che rappresentano un potente strumento di controllo del baricentro. Con progressione i tempi di tenuta e controllo possono essere allungati e anche finemente modificati nella configurazione complessiva. Ogni cambiamento ritenuto utile non sarà mai fine a sé stesso ma dovrà rappresentare l'inizio della fase successiva senza interruzione di continuità. Questa necessità, per quanto evidentemente ovvia, non è quanto è dato di osservare nelle terapie riabilitative correnti. Spesso infatti si osserva che il guadagno di un discreto controllo del bacino conseguito da supino o del tronco da seduto non sono sfruttati immediatamente per il guadagno della stazione eretta, quasi da ritenere che l'adattamento tonico raggiunto possa persistere anche quando sono venute meno le configurazioni posturali che l'hanno determinato. Si assiste pertanto all'incongruenza di una esecuzione frammentaria di quella che dovrebbe configurarsi invece come una sequenza continua di attività. Ogni frammento e ogni obiettivo parziale assumerebbe così un suo razionale che tenderebbe ad accreditarlo come operazione significativa, salvo perdere di utilità perché non immediatamente sfruttato come occasione per passare al compito successivo. Così come ogni obiettivo parziale diviene significativo se il suo raggiungimento è l'occasione per realizzare nuovi obiettivi, nello stesso modo la sequenza di trattamento è occasione di terapia solo se affronta ogni volta nuovi problemi, accompagnando il paziente alla riscoperta delle potenzialità di scelte tuttora agibili all'interno del repertorio tuttora disponibile di soluzioni. Questo comporta innanzitutto la capacità di identificare il problema che limita la ridondanza delle soluzioni e farne partecipare il soggetto alla definizione del percorso terapeutico. Le possibilità di scelta possono essere numerose o ridotte,. i problemi tanti o pochi, gravi o lievi,  i tempi necessari per affrontarli lunghi o brevi, l'importante è che da questa analisi derivino i tempi e i  modi del trattamento e non viceversa. </div> <div> Questi pazienti presentano di norma maggiori problemi e gli obiettivi possibili sono spesso meno ambiziosi. Questo non significa che  non siano importanti per la loro qualità di vita e pertanto meritevoli di essere perseguiti. Tuttavia, proprio per evitare la ripetizione  acritica  dei cosiddetti esercizi di "mantenimento" spesso privi di un vero razionale ispiratore, proprio in questo gruppo di pazienti e in tutte le forme avanzate  con elevato livello di disabilità, è necessario un maggiore impegno valutativo e un setting più preciso. Pertanto identificare il problema principale, circoscriverlo e distinguerlo da altri aspetti meno pertinenti (talora solo logistico organizzativi), è l'occasione per coinvolgere l'interesse e l'impegno dell'ammalato, senza il quale il nostro lavoro è destinato a risolversi in una sterile esercitazione. Ma questa alleanza terapeutica non può essere ottenuta solo con le buone intenzioni, deve, affinché perduri, essere sostenuta dal rilievo soggettivo del paziente di cambiamenti utili ad ogni passo della terapia, all'interno di ogni esercizio, all'interno della sequenza di ogni seduta di trattamento, all'interno di ogni ciclo di terapia, all'interno di ogni consegna comportamentale motoria.</div> <bR> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> Conclusioni</div> <bR> <div> In sintesi si potrebbe affermare  che la terapia riabilitativa consista principalmente nel ricercare nuovi equilibri tra forze interne e forze esterne. Quelle interne, per quanto già sopra descritto, si compendiano nella stiffness equivalente articolare  che riassume tutti i valore di tensione (stiffness neurale, stiffness extraneurale ) utilizzate dal S.N.C. per il controllo dell'atto motorio, mentre le forze esterne sono fondamentalmente espresse dalla accelerazione di gravità e dall'effetto che tale ubiquitaria costante ha sulla biomeccanica del sistema uomo. Tale obiettivo può essere conseguito se il paziente è posto nella condizione di sperimentare situazioni sufficientemente critiche da essere indirizzato a ricercare nuove soluzioni (nuovi vincoli coordinativi) che siano alternative, per livello di complessità e impegno minimo critico, ai compensi spontanei già spontaneamente messi in atto.</div> <div> Occorre tuttavia concludere che la riabilitazione è soprattutto un processo in cui la valutazione  si sovrappone e si interseca strettamente con il trattamento il quale, lungi dal risolversi nel cosiddetto “esercizio terapeutico”, si compendia in un counselling orientato a misura dei riscontri raccolti, proprio per consentire il cambiamento strategico del comportamento motorio. La componente più importante dell'intervento riabilitativo infatti consiste proprio nell'identificare quali adattamenti possono essere utilizzati nell'attività quotidiana, la quale, a sua volta, rappresenterà l'occasione per mantenere i cambiamenti favorevoli alla qualità della vita eventualmente conquistati.</div> <bR> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> Riferimenti bibliografici citati</div> <bR> <div> Brody I.A. Regulation of isometric contraction in skeletal muscle. Exp. Neurol. 50: 673, 1976.</div> <bR> <div> Chamberlain T.J, Halick P.e coll. Fixation of experience in the ratspinal cord. J neurophysiol. 26: 662, 1963.</div> <bR> <div> Feldman AG, Ostry DJ, Levin MF, Gribble PL, Mitnitski AB  Recent test of the equilibrium-point hypothesis (lambda model). Motor Control  2:189-205, 1998</div> <bR> <div> Gasco P. Proposte per una strategia riabilitative nella sclerosi  multipla</div> <div>   Europa Med.Phys. 14:213, 1979</div> <bR> <div> Gasco P. 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